정신의학의 고군분투: 진전 정체, 신뢰 하락

이용 가능한 개입은 종종 환자에게 의원성, 즉 치료로 인한 문제를 야기합니다.

앤드루 스컬은 “우리가 활용할 수 있는 것은 치료법이 아닌 증상 치료입니다. 우리가 다룰 어떤 질병에도 정신과적 페니실린은 없습니다.”라고 말했습니다. 이러한 '정신과적 페니실린'의 근본적인 부재는 핵심 정신 건강 상태를 다루는 데 있어 이 분야의 지속적인 과제를 강조합니다.

정신 질환 진단 및 통계 편람(DSM)은 1980년에 진단에 '체크리스트' 방식을 도입하여 진료자 간의 신뢰도를 높이는 것을 목표로 했습니다. 이 방법이 의사들 간의 일치도를 높였지만, 이러한 진단의 근본적인 유효성은 여전히 의문스럽습니다.

'조현병'이나 '우울증'과 같은 명칭은 종종 기저 생물학적 진실의 반영이라기보다는 사회적 구성물로서 기능합니다. 비판론자들은 이러한 증상 기반 범주가 연구 노력과 개별 치료 경로를 오도하여 정신 질환에 대한 진정한 이해를 방해할 수 있다고 주장합니다.

앤드루 스컬은 “신뢰성이란 당신과 내가 같은 사실에 직면했을 때 같은 결론에 도달한다는 것을 의미하지만, 그 결론이 사물의 근본적인 현실을 반영할 수도 있고 반영하지 않을 수도 있습니다.”라고 설명했습니다.

전 NIMH 소장 토마스 인셀은 13년간 재임 후 제한적인 성공을 인정했습니다.

정신 질환을 엄격하게 '뇌 질환'으로 보는 전략적 전환은 예상했던 치료법을 가져오지 못했습니다. 이론적으로는 유망했지만, 유전학과 신경과학에 대한 이러한 집중은 결국 임상 결과에 대해 과도한 약속을 했고, 환자 치료의 정체로 이어졌습니다.

앤드루 스컬은 이러한 실패를 강조하며 “그리고 200억 달러를 지출한 후에도 정신 질환자들의 삶은 조금도 개선되지 않았습니다.”라고 말했습니다.

역사적으로 이 분야는 생물학적 요인을 소홀히 했으며, 이 단점은 이제 심리적 모델을 현대적으로 소홀히 하는 것으로 역전되었습니다. 뇌와 마음을 아우르는 두 가지 이해 수준을 통합해야 하는 중요한 필요성은 여전히 대부분 충족되지 않아 정신 건강에 대한 불완전한 시각을 영속화하고 있습니다.

앤드루 스컬은 이 관찰을 이렇게 바꿔 말했습니다. “제가 정신의학에 입문했을 때, 그것은 뇌 없는 정신의학이었고, 떠날 때는 마음 없는 정신의학이었습니다.”

평균적으로 중증 정신 질환을 앓는 사람들은 일반 인구보다 15~25년 일찍 사망하며, 이 격차는 줄어들기는커녕 오히려 커지고 있습니다. 환자들은 종종 짧은 입원과 이후의 노숙과 투옥의 순환에 갇히게 되며, 이는 심각한 사회적, 시스템적 실패를 보여줍니다.

앤드루 스컬은 이 심각한 현실을 강조했습니다. “따라서 당신이 중증 정신 질환을 앓는 사람이라면, 우리 중 나머지 사람들보다 평균 15~25년 일찍 죽을 것입니다. 그 격차는 줄어들기는커녕 오히려 커지고 있습니다.”

그의 양손잡이 기술은 한 오후에 20~30회의 뇌엽 절제술을 수행할 수 있게 했으며, 이는 그의 공격적인 시술 접근 방식을 보여줍니다. 뇌엽 절제술은 1970년대까지 주류 치료법으로 계속되었으며, 항정신병 약물의 등장으로 점차 대체되었습니다.

앤드루 스컬은 프리먼의 대담한 말을 인용했습니다. “아시다시피, 저는 어떤 바보라도 20분 만에, 심지어 정신과 의사라도 뇌엽 절제술을 수행하도록 가르칠 수 있습니다.”

GPI는 심각한 신경학적 기능 장애와 기이한 정신과적 증상을 모두 나타냈으며, 특정 정신 질환이 알려진 신체적 원인과 직접적으로 연결된다는 것을 보여주었습니다. 이 획기적인 발견은 모든 형태의 정신 질환이 결국 유사한 감염성 기원을 가질 것이라고 많은 사람들이 오해하게 만들었습니다.

효능에 대한 지나치게 과장된 주장에도 불구하고, 이 치료법은 널리 채택되었고 페니실린이 발견될 때까지 표준적인 치료법으로 남아 있었습니다. 당시에는 칭송받았지만, 이 개입은 환자들에게 심각하고 종종 생명을 위협하는 상태를 초래했습니다.

앤드루 스컬은 그 과정을 이렇게 설명했습니다. “그리고 그들은 그를 데려왔고, 그는 말라리아 혈액을 추출하여 GPI, 즉 정신병성 전신마비를 앓는 일련의 환자들에게 주사했고, 그것이 그들을 치료했다고 주장했습니다.”

그의 급진적인 접근법은 supposed 세균 감염을 제거하기 위해 위, 결장, 치아 등 건강한 신체 부위를 제거하는 대규모 수술을 포함했습니다. 많은 환자들이 이러한 극단적인 시술로 인해 장애를 입거나 사망했지만, 이 관행은 한동안 언론과 의료계로부터 놀랍게도 칭송받았습니다.

앤드루 스컬은 코튼의 논리를 인용했습니다. “그래서 우리는 이것에 대해 무엇을 할 것인가? 음, 우리는 아마도 세균 감염을 찾아내고 그것을 제거할 수 있을 것입니다. 우리는 그가 외과적 세균학이라고 부르는 것에 참여할 수 있습니다.”

만프레드 사켈은 인슐린 혼수 요법을 도입하여 조현병 환자의 80%를 치료했다고 주장했는데, 이 비율은 다양한 치료법에 대한 과장된 주장에도 자주 등장했습니다. 이 잔혹한 치료법은 혼수를 유발하여 종종 환자에게 발작과 심각한 뇌 손상을 초래했습니다. 노벨상 수상자인 존 내쉬는 이 위험하고 결국 실패한 개입을 받은 많은 사람들 중 한 명이었으며, 이는 득보다 실이 많았습니다.

앤드루 스컬은 사켈의 주장을 언급했습니다. “그는 이 인슐린 혼수 치료가 환자의 80%를 치료했다고 주장했습니다. 80%는 이러한 치료법에서 일종의 치료율로 계속해서 나타나는 경향이 있습니다.”

라디슬라스 메두나 박사는 조현병과 간질이 상호 배타적이라고 잘못 믿었고, 이는 간질 발작을 유발하여 조현병을 '쫓아낼' 수 있다는 생각으로 이어졌습니다. 장뇌와 메트라졸을 사용한 초기 시도는 격렬한 발작과 잦은 골절을 유발하여 덜 잔혹한 방법을 찾을 필요성을 제기했습니다.

이탈리아 정신과 의사 체를레티와 비니는 돼지 도축장 관행을 관찰하여 전기충격 기술을 개선하고 직접적인 전기 자극으로 전환했습니다. 초기에는 ECT가 치료적 개입이라기보다는 환자 행동을 통제하기 위한 징벌적 목적으로 자주 사용되었으며, 이는 정신 질환에 대한 원시적인 이해를 반영합니다.

앤드루 스컬은 메두나의 결함 있는 논리를 설명합니다. “간질을 앓고 있으면 조현병이 없었고, 조현병을 앓고 있으면 간질을 앓을 수 없었습니다... 그래서 논리적인 다음 단계는 '음, 인공적인 간질 발작을 유발할 수 있다면, 조현병을 쫓아낼 수 있을지도 모른다'는 것이었습니다.”

전기경련요법(ECT)의 현대화는 물리적 외상을 성공적으로 제거했지만, 심각한 윤리적 논란은 여전히 남아 있습니다. 근육 이완제의 도입은 발작으로 인한 골절 문제를 대부분 해소하여 시술을 신체적으로 더 안전하게 만들었습니다. 그러나 이는 근육 마비와 관련된 호흡 위험 때문에 마취과 지원이 필요하게 되었습니다.

이러한 발전에도 불구하고, 비판론자들은 ECT가 심각한 기억 상실과 잠재적인 뇌 손상을 유발한다고 계속 주장합니다. 이는 치료 저항성, 자살 우울증에 일반적으로 사용되는 최후의 수단 개입으로 남아 있으며, 장기적인 효과와 적절성에 대한 지속적인 논쟁을 강조합니다.

앤드루 스컬은 중요한 개선 사항을 설명했습니다. “ECT를 조금, 사실 꽤 많이 바꾼 것은 근육 이완제를 투여하여 사람들이 몸부림치지 않도록 하고 골절이 과거의 일이 되게 한 것입니다.”

이러한 불신은 중단된 임상 시험과 치료 발전에 기여할 수 있는 중요한 지식의 손실로 이어집니다. 이 문제를 더욱 심화시키는 것은 자금 삭감과 새로운 과학자들을 위한 훈련 부족이며, 이는 연구 개발을 더욱 방해합니다.

과학적 돌파구는 본질적으로 드물며, 성공하기까지 많은 '막다른 골목'을 통한 수년간의 시행착오가 필요한 경우가 많습니다. 과장된 과학 저널리즘은 사소한 발견을 과대 포장함으로써 장기적인 신뢰성을 더욱 훼손하고 대중의 회의론을 악화시킵니다.

앤드루 스컬은 이러한 침식의 심각한 결과에 대해 경고했습니다. “이러한 상황이 4년 동안 지속되면, 우선 불신의 정도가 기하급수적으로 증가할 것이며, 일단 신뢰가 상실되면 회복하기가 매우 어렵습니다. 둘째, 과학 자체도 파괴되고 있습니다.”

전장 유전체 연관성 연구는 조현병이나 양극성 장애와 같은 질환을 명확하게 설명할 수 있는 단순 멘델 유전자를 식별하는 데 실패했습니다. 대신, 정신과 유전학은 자폐증, 양극성 장애, 조현병과 같은 질환들 사이에 엄청난 중복이 있음을 점점 더 시사하며 전통적인 분류에 도전합니다.

선도적인 정신과 의사들은 이제 이러한 질환들이 명확하게 정의된 개별적인 실체라기보다는 연속선상에 존재할 수 있다고 추측합니다. 그러나 이러한 패러다임 변화는 진단 경계가 점점 모호해져 대중이 정신과 진단을 이해하고 받아들이기 어려워지면서 대중의 신뢰를 위협합니다.

앤드루 스컬은 잠재적 영향을 언급했습니다. “만약 정신의학이 10년 안에... 조현병 같은 것은 없고, 양극성 장애 같은 것도 없다고 말해야 한다면, 저는 이것이 정신의학에 대한 사람들의 신뢰에 꽤 나쁜 영향을 미칠 것이라고 생각합니다.”

인지 행동 치료(CBT)는 빠르고 측정 가능한 결과를 우선시함으로써 이러한 접근 방식을 예시합니다. 이 방법론은 환자의 기저 병력을 탐구하기보다는 나쁜 습관을 깨고 대처 기술을 개발하는 데 초점을 맞추며, 전통적인 정신 분석에 대한 더 재현 가능하고 테스트 가능한 대안을 제공합니다.

앤드루 스컬은 그들의 접근 방식을 이렇게 설명했습니다. “임상 심리학자들은 '우리는 사람들을 괴롭히는 증상들을 치료할 것입니다. 우리는 증상들을 치료하고, 사람들이 그 증상들에 대처하고 제거할 수 있도록 기술을 개발할 것입니다.'라고 말합니다.”

환멸을 느낀 정신 분석가로서 그는 인지 치료로 전환했고, 그의 관찰은 환자 진단에 대한 정신과 의사들 간의 심각한 합의 부족을 강조했습니다. 그의 비판적 통찰은 진단 신뢰도를 향상시키는 것을 목표로 한 DSM-III 개발에 결정적인 역할을 했습니다.

앤드루 스컬은 그의 중요성을 인정했습니다. “아론 벡은 1960년대에 정신과 진단을 살펴보고 그것이 얼마나 신뢰할 수 없는지, 정신과 의사들이 무엇이 문제인지에 대해 동의하게 하는 것이 얼마나 어려운지를 보여준 최초의 인물 중 한 명이었기 때문에 놀라운 인물입니다.”

그는 이 효과를 “화학적 뇌엽 절제술처럼” 작용한다고 유명하게 묘사하며, 환자들이 임박한 시술에 더 이상 신경 쓰지 않았다고 언급했습니다.

'주요 진정제'로, 나중에는 '항정신병 약물'로 이름이 바뀐 클로르프로마진은 정신병원 관리를 화학적 진정으로 근본적으로 전환시켰고, 환자 치료 및 기관 관행에 지대한 영향을 미쳤습니다.

앤드루 스컬은 라보리트의 평가를 인용했습니다. “그는 '이것은 화학적 뇌엽 절제술처럼 작용합니다. 이 사람들은 더 이상 수술에 대해 신경 쓰지 않습니다.'라고 말했습니다.”

스미스클라인앤프렌치(SmithKline & French)는 주로 토라진의 성공 덕분에 작은 회사에서 주요 기업으로 변모했습니다. 그들은 동요하는 환자들이 약물 복용 후 차분해지는 동영상과 같은 설득력 있는 시각 자료를 사용하여 주 의원들을 설득했습니다.

이러한 전략은 화학 치료의 광범위한 채택으로 이어졌고 수많은 모방 약물 출현을 촉진하여 약한 진정제의 붐을 일으켰습니다. 이러한 마케팅 노력은 정신과 진료 및 약물 사용의 환경을 근본적으로 형성했습니다.

앤드루 스컬은 마케팅 접근 방식을 설명했습니다. “회사들은 깨어나서 정치인들에게 약을 판매합니다. 주 의회로 가서 동요하는 환자가 차분해지는 동영상을 보여줍니다.”

초기 항정신병 약물은 심각한 장기 의원성 손상, 특히 지연성 운동 이상증을 유발했는데, 이는 의료계에서 20년 동안 대부분 무시되었습니다. 환자들은 불치성 경련성 움직임과 얼굴 경련을 겪었으며, 이는 종종 정신 질환 자체의 증상으로 오해되었습니다. 이러한 증상을 보이는 사람이 거리를 걷는다면 정신 질환자로 인식되었겠지만, 실제로는 약물의 부작용으로 고통받고 있었습니다.

이 상태를 '지연성'이라고 부르는 것은 치료 시작 후 늦게 발달하기 때문이며, '운동 이상증'은 통제되지 않는 신체 움직임을 의미합니다. 조지 크레인(George Crane)의 『사이언스』 논문이 이 문제를 마침내 밝혀낸 후에야 의료계는 정신과 약물의 이러한 치명적인 결과를 인정하기 시작했습니다.

앤드루 스컬은 설명했습니다. “지연성이기 때문에 늦게 발달합니다... 그리고 운동 이상증이기 때문에 신체의 경련성이고 통제되지 않는 움직임이 포함됩니다... 만약 그런 사람이 당신에게로 걸어온다면, 당신은 정신 질환자라고 생각할 것입니다... 당신이 보는 것은 그들이 복용하는 약물의 의원성 효과입니다.”

2005년 NIMH가 자금을 지원한 CATIE 연구에 따르면, 현대 항정신병 약물은 1세대 약물보다 효능이 뛰어나지 않습니다. 이 광범위한 연구는 더 비싸고 종종 10배 더 비싼 2세대 약물이 더 저렴한 구형 약물에 비해 임상적 우수성이 없음을 발견했습니다. 이 연구는 환자의 67%에서 82%가 부작용 또는 효능 부족으로 인해 임상 시험을 중단했으며, 이는 치료의 지속적인 어려움을 나타냅니다. 앤드루 스컬은 “새로운 약물이 기존 약물보다 더 효과적인가? 아닙니다.”라고 단언했습니다.

일반적인 부작용으로는 대사 증후군, 당뇨병, 상당한 체중 증가가 있으며, 이는 기존 건강 문제를 악화시키거나 새로운 문제를 야기할 수 있습니다. 신뢰할 수 있는 생물학적 표지자가 없기 때문에 특정 약물에 대한 개별 환자 반응을 예측하는 것은 불가능합니다.

결과적으로 정신과 치료는 종종 임상의에게 시행착오의 과정으로 남아 있으며, 신중한 모니터링과 조정이 필요합니다. 환자는 정신과 증상으로부터의 잠재적 완화와 약물로 인해 발생할 수 있는 다양한 위험을 저울질해야 하므로 각 치료 결정은 매우 개별적이고 불확실합니다.

앤드루 스컬은 이 딜레마를 요약했습니다. “이것은 비용-편익 분석 중 하나입니다. 정신과 증상으로부터 약간의 완화를 얻지만, 발생할 수도 있고 발생하지 않을 수도 있는 이러한 다른 위험을 감수하는 것입니다.”

SSRI는 연구에서 통계적 유의성을 보이지만, 우울증에 대한 실질적인 임상적 이점은 종종 부족하며, 인지된 효과의 상당 부분은 위약 효과에 기인합니다. 대부분의 환자에게 항우울제는 위약보다 미미하게 좋을 뿐이며, 이는 기대와 믿음이 결과에 중요한 역할을 한다는 것을 시사합니다. 많은 항우울제는 전문의가 아닌 1차 진료 의사가 처방하며, 이는 전문적인 감독 및 관리 부족으로 이어질 수 있습니다.

SSRI 중단은 환자들에 의해 '지옥 같은 고통'으로 자주 묘사되며, 심각하고 고통스러운 중단 증상을 나타냅니다. 이는 특히 위약 효과의 강한 영향을 고려할 때, SSRI의 효능과 장기 사용 시 잠재적 문제에 대한 신중한 고려의 필요성을 강조합니다.

앤드루 스컬은 “대부분의 환자에게 항우울제는 위약보다 미미하게 낫지만, 효과의 많은 부분은 위약 효과입니다.”라고 관찰했습니다.

현재 학술 자금은 정신 건강에 지대한 영향을 미치는 노숙과 같은 중요한 사회 문제 연구를 종종 제한합니다. 정신 질환은 환자들에게 지극히 외로운 경험으로 남아 있으며, 약물 치료를 넘어선 포괄적인 지원 시스템의 필요성을 강조합니다.

이 분야의 미래는 정신 질환의 심리사회적 측면을 포용하고 정신과 의사들이 이러한 중요한 분야에서 경력을 쌓을 수 있도록 하는 전문적 사고방식의 근본적인 변화에 달려 있습니다. 이러한 변화는 정신 건강 관리에 대한 보다 총체적이고 자비로운 접근 방식을 촉진할 것입니다.

앤드루 스컬은 “우리는 정신 질환의 심리사회적 측면에 시간을 할애하고 정신과 의사들이 그 분야에서 경력을 쌓을 수 있도록 해야 합니다.”라고 강조했습니다.