루시 렛비: 병원 과실로 영아 3명 사망

보고서에는 사건 당시 간호사, 의사, 관리자들의 오류가 확인되었으며, 이는 나중에 더 자세히 설명될 예정이다. 영아 사망 및 건강 악화에 대한 임상적 또는 기타 설명에 대한 초기 조사에도 불구하고, 안전 보호 절차를 활성화하는 데 있어 모든 수준에서 완전한 붕괴가 있었다.

고위 간호사와 관리자들이 루시 렛비에 대한 컨설턴트들의 우려가 정당하다는 가능성을 지속적으로 거부했기 때문에 안전 보호 조치가 취해지지 않았다. 2016년 6월 말 아기 P의 사망 이후, 렛비가 신생아 병동에서 제거되었음에도 불구하고, 고위 경영진은 경찰에 연락하는 것을 상당히 지연시켰다. 당시 실시된 검토는 고의적인 해악이 발생했는지 여부를 조사하지 못했는데, 이는 왕립 소아과 및 아동 건강 대학에서 인정한 한계점이다.

70페이지 분량의 요약 보고서는 조사의 발견 사항을 개괄적으로 설명하지만, 자세한 이해를 위해서는 전체 보고서를 검토해야 한다. 법원이 두 차례의 항소 신청을 기각했으므로, 이 조사는 형사 유죄 판결이나 렛비의 유죄를 재조사하는 것이 아니며, 법적 절차를 재검토하거나 훼손하려는 의도가 없음을 명시적으로 밝히고 있다.

이 조사는 아기 P의 사망 후 경찰에 연락하는 데 거의 1년이 걸린 이유를 조사했다. 둘째, 조사는 이러한 사건에서 보건의료품질위원회(Care Quality Commission), 왕립 소아과 및 아동 건강 대학(Royal College of Pediatrics and Child Health), NHS 잉글랜드와 같은 외부 기관의 역할을 조사했다. 셋째, 신생아 병동에서 유사한 고의적인 해악 사례를 어떻게 예방할 수 있는지 고려했다.

이 조사는 또한 광범위한 NHS 전반에 걸쳐 관리자 책임 개선을 고려했으며, 관련된 가족들에 대한 두 가지 중요한 점을 강조했다. 첫째, 기소된 아기들의 신원과 그 가족들은 형사 법원의 명령에 의해 보호된다. 사건에 대해 언급하는 모든 사람들은 이러한 보호를 존중할 것을 촉구한다. 둘째, 거의 모든 부모들이 조사에 증거를 제공했으며, 이는 웹사이트에서 완전히 확인할 수 있다. 논평자들은 렛비의 유죄에 대한 공개 토론에서 가족들이 '부수적인 피해'를 입지 않도록 이 증거를 염두에 둘 것을 요청받는다.

이 조사는 체스터 백작부인 병원이 아기들의 상태와 부모들의 경험에 대해 당시 알고 있던 정보를 정확히 반영했다. 출산의 깊은 기쁨에 이어 갑작스러운 건강 악화나 사망의 충격, 그리고 가족들이 겪는 지속적인 슬픔과 비통함을 인정했다. 많은 부모들은 병원의 처사에 대해 분명한 분노를 표출했는데, 그들은 수년 동안 아기들의 안전에 대한 심각한 우려에 대해 고의적으로 정보를 받지 못했기 때문이다. 그들은 내부 검토에 대해 듣지 못했고, 2018년에야 자신들이 신뢰했던 간호사에 의해 건강 악화와 사망이 발생했을 수 있다는 사실을 알게 되었다.

보고서는 중요한 정보에 따라 조치가 취해졌다면 예방할 수 있었던 여러 건강 악화와 사망을 확인했다. 예를 들어, 어머니 E는 렛비에 대한 중요한 정보를 가지고 있었으며, 만약 질문을 받았다면 렛비가 있는 자리에서 아기가 피를 흘리며 비명을 지르는 것을 들었다고 설명했을 것이다. 그녀의 쌍둥이인 아기 F는 인슐린에 중독되었으며, 이 인슐린 결과에 대한 즉각적인 조치는 경찰 개입을 필요로 했을 것이다. 아기 I의 사망 이후의 의심 또한 적절한 대응을 촉발하지 못하여 건강 악화와 사망이 계속되도록 허용했다. 2016년 5월의 중요한 회의에서는 안전 보호를 고려하지 않아 렛비를 제거했어야 할 병동에 남겨두었다.

이 조치는 잠재적인 해악을 억제하고 부모들을 안심시킬 것이지만, 이러한 모니터링은 사건 발생 당시 표준이 아니었다. 또한, 2027년 3월 31일까지 모든 신생아 병동은 접근 통제 및 인슐린 보관에 대한 새로운 요구 사항을 충족해야 한다. 아기 F와 L이 인슐린에 중독되었기 때문이다. NHS 잉글랜드의 인슐린 보관 및 테스트에 대한 새로운 지침은 전국적으로 의무화되어야 한다.

생체 인식 데이터가 인슐린 보관 접근을 통제할 때까지, 각 신탁은 인슐린 보관 장치를 향하는 CCTV 카메라를 설치할 것을 권고한다. NHS 잉글랜드의 최근 인슐린 및 C-펩타이드 결과 테스트 및 보고에 대한 지침은 명확한 이해와 조치를 보장하기 위해 의무화되고 전국적으로 적용되어야 한다. 2027년 3월 31일까지 DHSC NHS 잉글랜드는 또한 관리자들이 고의적인 해악에 대한 우려나 의심이 제기될 때, 심지어 제기하는 사람이 확신하지 못하더라도 따를 수 있는 1페이지 프로토콜을 개발해야 한다. 선의의 우려는 즉시 조치되어야 하며, 의심되는 직원을 잠재적으로 이동시켜 환자 보호를 최우선으로 해야 한다.

의심되는 개인을 이동시키는 것은 아동 및 영아 보호의 첫 번째 단계일 가능성이 높으며, 여기에는 지방 당국 지정 담당관에게 사건을 회부하고 잠재적으로 경찰을 개입시키는 것이 포함된다. 조사는 어떤 관리자도 다시는 적절한 조치에 대한 무지를 주장할 수 없다고 명시적으로 밝히고 있다. 모든 직원 및 이사회 구성원에 대한 의무적인 안전 보호 교육이 권장되며, 이는 고의적인 해악 의심을 처리하는 방법을 다루고, 이 의무는 모든 새로운 계약에 통합되어야 한다. 이는 새로운 의무가 아니라 오랜 의무를 명확히 하고 강화하는 것을 목표로 한다.

이 변화는 또한 "발언의 자유" 수호자들의 부담을 덜어줄 것이다. 또한, 보건사회부(DHSC)는 임상의를 포함한 독립 전문가 패널을 설립하여 아동이나 취약한 성인과 관련된 우발적 또는 고의적 해악에 대한 우려를 조사하는 것을 심각하게 고려해야 한다. 이 패널은 신탁 및 DHSC NHS 잉글랜드에 조사 결과를 보고하고, 후속 법적 절차에서 증인으로 활동할 것이다.

전문가 패널의 운영을 위해 전용 자금이 할당되어야 한다. 이 조사는 또한 영유아 급사 증후군(SUDIC) 가이드라인의 적용 가능성에 대한 광범위한 무지를 다루었으며, 이 가이드라인이 적용되며 모든 신탁에 통보되어야 한다고 명확히 했다. DHSC는 현재 전문가들과 함께 SUDIC 가이드라인을 검토하고 개정하고 있으며, 이는 자금 부족으로 인해 오랫동안 지연되었던 과정으로, 이제 해결되었다. 새로운 가이드라인은 2027년 3월 31일까지 나올 예정이다.

SUDIC 양식은 재설계되고 단축되어야 하며, 수령인에게 필수적인 정보에만 집중해야 한다. 슬픔에 잠긴 부모들은 다시는 지원 부족이나 완전한 무지에 직면해서는 안 된다. 신생아 사망에 대한 국가 사별 관리 경로는 2027년 8월 31일까지 모든 신탁에 걸쳐 시행되어야 한다. NHS의 수많은 IT 문제, 특히 병원 내외 의료 시스템 간의 상호 운용성 부족은 수십 년 동안 알려져 왔음에도 불구하고 지속되고 있으며, 데이비드 스피겔할터 경은 이를 재앙이자 거대한 고용주로서의 놀라운 실패라고 묘사했다. 이제 이 문제를 해결할 때이다.

이 조사는 모든 아동 및 영아 사망에 대한 이사회 수준 모니터링을 권고했으며, 우려되는 데이터 추세나 패턴에 대한 명확한 상위 보고 경로를 통해 병원 이사회에서 어떤 사망도 간과되지 않도록 했다. 이사회 구성원은 임상의와 함께 사용 가능한 데이터를 이해하고 해석하며 논의할 수 있도록 교육을 받아야 한다. 소아과 및 주산기 병리학자의 심각하고 오랜 부족 문제도 다루어졌으며, DHSC와 NHS 잉글랜드가 2033년 6월까지 37명의 의사가 훈련 과정을 이수하도록 지시했다. 그때까지 기존 직원은 데이터를 검토하고 해석하도록 교육받아야 하며, 필요한 경우 외부 지원을 요청해야 한다.

이러한 일관성은 협상 불가능하다. 관리자들은 또한 환자, 동료 및 외부 기관에 대한 개별적인 솔직함 의무를 가져야 하며, 이는 간호사와 의사에게 존재하는 의무를 반영하여 행동 강령에 포함되어야 한다. 또한 NHS에서 고위 관리자들이 책임 없이 신탁 간을 이동하는 "회전문" 현상을 방지하기 위한 권고사항이 제시되었으며, 2027년 9월까지 시행하고 2032년 9월까지 완전한 법정 규제를 목표로 한다.

보건의료품질위원회(CQC)의 신생아 병동 검사 품질을 향상시키기 위한 권고사항이 제시되었으며, 병원에서 아기의 안전을 효과적으로 확인하기 위해 "체크리스트 확인"을 넘어선 접근 방식을 요구했다. CQC 성과에 대한 엄격하고 일관된 검토가 제안되었으며, 처음에는 보건사회위원회에서 매년 실시하고, 만족스러운 경우 3년마다 실시하도록 했다. 또한, 의회 및 보건 서비스 옴부즈맨은 "발언의 자유" 수호자를 위한 서비스를 개선해야 한다. 보고서는 과거 조사에서 수용되었으나 아직 시행되지 않은 상당수의 권고사항을 지적했다.

권고사항이 신속하게 이행되고 환자의 안전을 보장하기 위해서는 단호하고 적극적인 접근 방식이 필수적이다. 이 조사는 NHS 기관에 대한 법정 조사 권고사항 이행 감사를 국가 감사원(National Audit Office)에 맡길 것을 권고한다. 이 기관은 정부와 공무원 조직 모두로부터 독립적이며, 공공회계위원회를 통해 의회에 보고하는 내용은 상당한 영향력을 가진다. 국가 감사원의 감독은 조사 권고사항 이행에 대한 집중을 유도하여 책임감과 적시 조치를 보장할 것으로 예상된다.

이 조사는 문서 제공 및 청문회 증언을 포함하여 기여한 모든 사람들에게 감사를 표했으며, 모든 변호사 및 사무 변호사들에게도 감사를 표했다. 또한 로나 예이츠가 이끄는 조사팀, 레이첼 랭데일이 이끄는 변호사팀, 팀 서터가 이끄는 사무 변호사팀에게도 감사를 표했다. 리버풀 시청에서 조사를 주최한 리버풀 시의 지원에 대해서도 감사를 표했다. 마지막으로, 부모님들께는 그들의 관대하고 사려 깊은 기여에 대해 깊은 감사를 표하며, 이 과정 내내 보여준 품위와 강인함에 찬사를 보냈고, 그들의 노력이 의미 있는 변화로 이어지기를 희망했다.